Privatpraxis für Physiotherapie Jörg Spriewald, Bergisch Gladbach | Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Lymphdrainage, Heilpraktiker (Physiotherapie)
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Über Privatpreise und Ihre Rechte in der PKV

Folgender Informationsbrief über Privatpreise wurde mir freundlicherweise vom "Bundesverband sebstständiger Physiotherapeuten e.V." zur Verfügung gestellt:

 

Sehr geehrte Privatpatientin,

sehr geehrter Privatpatient,

 

wir bedanken uns für das Vertrauen, das Sie in uns setzen, indem Sie zur Behandlung in unsere Praxis kommen. Bitte beachten Sie die folgenden Informationen:

 

Die von uns für Sie zu erbringende Leistung wird in der Regel durch Ihre ärztliche Verordnung festgelegt. Als Gegenleistung wird zwischen Ihnen und uns eine Honorarvereinbarung getroffen. Das heißt, der Behandlungsvertrag wird ausschließlich zwischen Ihnen als Patient und uns als Leistungserbringer geschlossen, nicht etwa zwischen uns und dem privaten Krankenversicherer.

 

Die Höhe der von Ihnen zu entrichtenden Vergütung für die Behandlung ist selbstverständlich Bestandteil des Behandlungsvertrags und wird Ihnen daher vor Aufnahme der Behandlung mitgeteilt. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, dass eine für Physiotherapeuten verbindliche Gebührenordnung für den Bereich der privaten Krankenversicherung nicht existiert. Da wir Ihre Versicherungsverhältnisse auch aufgrund eventueller Angaben von Ihnen nicht überprüfen können, vermögen wir keine Auskünfte zu der Erstattungspraxis Ihres privaten Krankenversicherungsunternehmens zu geben. Dieses ist für uns kein Vertragspartner. Folglich können wir keinen Einfluss auf sein Erstattungsverhalten nehmen.

 

Wir möchten Sie gleichwohl an dieser Stelle darüber informieren, dass einige private Krankenversicherer versuchen, den Ihnen zu erstattenden Betrag auf den sogenannten Beihilfesatz zu beschränken. Dieser legt aber eigentlich nur fest, in welcher Höhe sich ein öffentlicher Dienstherr an den Krankheitskosten seiner Beamten beteiligen muss. Mit verschiedenen Argumenten versuchen die Privatkassen unabhängig davon ihren Versicherten zu suggerieren, der Beihilfesatz sei der in Deutschland übliche Preis und insofern maximal erstattungsfähig gemäß § 612 BGB.

 

Wir bitten Sie um Verständnis dafür, dass wir uns als Ihre physiotherapeutische Praxis gegen diesen Versuch des Preisdumpings wenden müssen. Eine statische Kürzung der Rechnungen auf das Niveau der Beihilfesätze entspricht unseres Erachtens in keinster Art und Weise den tatsächlichen und rechtlichen Vorgaben.

 

Bitte prüfen Sie zunächst Ihren Versicherungsvertrag sowie die dazugehörigen Versicherungsbedingungen. Nur danach richtet sich, ob Ihre private Krankenversicherung berechtigt ist, die von Ihnen eingereichte Rechnung nicht vollständig zu bezahlen! Ergibt sich nach dieser Sichtung z. B. eine Beschränkung auf die sogenannte (Orts-)Üblichkeit der Preise, gilt gleichwohl Folgendes:

 

Das Landgericht Frankfurt am Main urteilte bereits im Jahr 2002 hinsichtlich der Bindungswirkung der Beihilfesätze Folgendes:

 

„Auch kann der Argumentation der Beklagten, die Kostenerstattung sei auf dem Betrag zuzüglich 15 % der Sätze zu begrenzen, die an Beihilfeberechtigte gezahlt werden, nicht gefolgt werden. Der Rückschluss, dass die staatlich festgesetzten Beihilfesätze der üblichen Vergütung entsprechen, ist in dieser Form nicht möglich. Die Festlegung der Beihilfesätze orientiert sich nicht an den tatsächlich den Beihilfeberechtigten entstandenen Kosten, sondern folgt einer Abwägung zwischen der Pflicht des Dienstherren der Beihilfeberechtigten zur Fürsorge und der Eigenverantwortung des Beihilfeberechtigten."

 

Ferner möchten wir Sie darauf hinweisen, dass selbst das Bundesinnenministerium, als für die Festlegung der Bundesbeihilfesätze zuständige Behörde, noch 2004 in einer Pressemitteilung veröffentlicht hat, dass Beamte bei Heilmitteln eine Eigenbeteiligung insofern zu leisten hätten, als dass sie die Differenz zwischen den nicht kostendeckenden beihilfefähigen Höchstsätzen und den tatsächlichen Kosten zu tragen hätten. Die von uns in Rechnung gestellten Preise sind nach rein betriebswirtschaftlichen Aspekten kalkuliert, um Ihnen die bestmögliche, qualifizierte Therapie bieten zu können. Es ist unser Bestreben, Ihnen unsere gesamte Kompetenz zur Verfügung zu stellen. In das Versicherungsverhältnis zwischen Ihnen und Ihrer privaten Krankenversicherung können wir jedoch nicht eingreifen.

 

Wir bitten Sie höflich um Beachtung dieser Hinweise und stehen Ihnen für weitergehende Informationen selbstverständlich gern zur Verfügung. Sollten Sie im Einzelfall mit einem Kürzungsbegehren Ihrer privaten Krankenversicherung konfrontiert sein, möchten wir Sie auf eine Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofs aus dem Jahre 2003 (Az: IV ZR 278/01) hinweisen:

 

Danach können private Krankenversicherer eine Rechnungskürzung nicht mehr auf den bereits erwähnten § 5 Abs. 2 MB/KK stützen. Dies stärkt Ihre Rechte als Versicherter ungemein. Mit Anführung dieses Urteils sowie der in der Praxis vorhandenen Liste von Urteilen, in denen Privatversicherte gegen ihre privaten Krankenversicherungen Rechtsstreite gewonnen haben, können Sie sich der Kürzung widersetzen.

 

In Reaktion auf dieses höchstrichterliche Urteil haben mehrere Privatversicherer zum Jahreswechsel 2003/2004 einseitig geänderte Versicherungsbedingungen an ihre Versicherten geschickt. Sollten Sie hiervon betroffen sein, stehen Ihnen zwei Wege offen. Zum einen sollten Sie gegenüber Ihrer Versicherung der Änderung widersprechen. Zum anderen können Sie die zuständige Aufsichtsbehörde (Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Sektor Versicherungsaufsicht, Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn – www.bafin.de) einschalten.

 

Die aufgezeigten Möglichkeiten bestehen auch heute noch, zumal die Rechtsprechung (siehe Oberlandesgericht Celle vom 15.06.2006, Az.: 8 K 26/06) zwischenzeitlich einer aufgrund des BGH-Urteils vollzogenen Änderung bestehender

Versicherungsbedingungen sehr kritisch gegenübersteht. Außerdem trägt das Versicherungsunternehmen grundsätzlich das Risiko der Unwirksamkeit auch bei Klauseln, die zunächst geraume Zeit unbeanstandet geblieben sind.

 

Ihre Physiotherapie-Praxis

 

Vollumfängliche Erstattung physiotherapeutischer Rechnungen durch private Krankenversicherungen über dem Bundesbeihilfesatz:

 

•  OLG Karlsruhe Entscheidung vom 06.12.1995 Az: 13 U 281/93, 1041/93

•  LG München II Entscheidung vom 22.09.1999 Az: 11 O 7577/96

•  LG Mannheim Entscheidung vom 29.03.2000 Az: 11 O 193/99

•  LG Würzburg Entscheidung vom 13.02.2002 Az: 42 S 1364/01

•  LG Frankfurt a.M. Entscheidung vom 20.03.2002 Az: 2/1 S 124/01

•  LG Landshut Entscheidung vom 05.07.2002 Az: 12 S 3017/00

•  LG Köln Entscheidung vom 17.06.2009 Az: 23 O 380/08

•  LG Köln Entscheidung vom 14.10.2010 Az: 23 O 424/08

•  AG Wiesbaden Entscheidung vom 08.06.1998 Az: 93 C 4624/97 - 20

•  AG Eggenfelden Entscheidung vom 09.10.2000 Az: 1 C 564/00

•  AG Frankfurt a.M. Entscheidung vom 15.11.2001 Az: 32 C 2428/98 - 84

•  AG Köln Entscheidung vom 14.09.2005 Az: 129 C 91/05

•  AG Düsseldorf Entscheidung vom 29.12.2005 Az: 24 C 967/05

Ein Anspruch auf Vollständigkeit kann nicht erhoben werden.

 

(Quelle: Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten, IFK e.V., März 2012 | IFK e.V.)

 

Update November 2018

 

Kürzlich bestätigte das Landgericht Köln nochmals, dass private Krankenversicherungen die Kostenerstattung für Heilmittel gegenüber ihren Versicherungsnehmern nicht mit der Begründung kürzen dürfen, dass nur die Sätze der GÖA oder der Beihilfe zu zahlen seien. Eine Kürzung auf die Vergütungssätze der GOÄ oder der Beihilfepreise sei nur möglich, wenn dies in den Versicherungsbedingungen vertraglich vereinbart sei.
(Beschluss des LG Köln vom 09.01.2018, Az 23 S 10/17)

 

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Im September 2018 bestätigte das Innenministerium gegenüber dem IFK erneut, dass die beihilfefähigen Höchstbeträge für Heilmittel keine direkte Bindungswirkung für die physiotherapeutischen Praxen und die Festlegung ihrer Preisgestaltung haben. Die Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendungen für Heilmittel sind nur verbindlich für die Beihilfefestsetzungsstellen und im Verhältnis zu den Beihilfeberechtigten, nicht aber im Verhältnis der Beihilfeberechtigten zu den Leistungserbringern.

(Quelle: Zeitschrift "physiotherapie", 06/18, IFK)

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Über Privatpreise, Beihilfesätze, Preisgestaltung, Urteile und Argumentationshilfen gegen Rechnungskürzungen seitens der privaten Krankenkassen.
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